La sentencia fue a favor de una madre con un hijo discapacitado, que pagó por tratamientos y la empresa de salud no le reintegró. Lleva cinco años de litigio.
Una afiliada a la prepaga Omint viene recurriendo a la Justicia desde hace años para que la empresa de salud le pague, a través del sistema de reintegro, las atenciones que le han brindado distintos profesionales a su hijo discapacitado. Ante ese escenario, la Sala I de la Cámara Civil no sólo confirmó una multa contra la prepaga, sino que la elevó a 25,5 millones de pesos por “la gravedad del incumplimiento” y “la extensión del perjuicio ocasionado”.
No sólo eso, sino que también los camaristas aumentaron el monto del castigo civil por el daño moral que sufrió la mujer a 12 millones de pesos. Sumado a que Omint deberá abonar las facturas adeudadas a los profesionales por 354.554 pesos.
El fallo es de los jueces Sergio Saffe y Abel Soria, el cual trascendió la semana pasada. La causa había llegado a manos de los camaristas tras la apelación de la empresa de medicina prepaga, la cual fue rechazada, por lo que ratificaron la sentencia del Quinto Juzgado Civil, aunque incrementaron tanto la sanción económica como la reparación por daño moral.
La empresa de medicina puede acudir a la Corte de Justicia, aunque la revisión en esa instancia es más acotada, restrictiva, ya que los ministros analizan si hubo, por ejemplo, arbitrariedades en los fallos, la errónea aplicación de una norma o la validez de una ley en contraposición con la Constitución.
Si bien la multa, dentro del daño punitivo, tiene un objetivo disuasorio, fuentes judiciales explicaron que el monto abonado va a parar a la familia damnificada.
La mujer, cuyo nombre se reserva debido a que tiene un hijo menor de edad y con discapacidad, expuso en la Justicia que es afiliada a Omint desde 2007 y que, para atender las rehabilitaciones y terapias del niño, tuvo que recurrir a profesionales que no se encontraban en la nómina de contratados de la prepaga. Los servicios que le prestaron tenían que ver con el acompañamiento terapéutico y el transporte y servicio de traslado diferencial.
De esa manera, los profesionales emitían las facturas por sus servicios a nombre de la afiliada, quien las presentaba en Omint para su reintegro. Sin embargo, se acumularon deudas con tres prestadores por un total de 805.996 pesos, por comprobantes de junio y julio de 2020, de junio hasta diciembre de 2022 y tres de 2023.
La afiliada acudió, en primer lugar, al Juzgado Federal N°1, desde donde le hicieron lugar, en marzo de 2020, a la medida cautelar que había solicitado para que su hijo tuviera las coberturas de transporte diferencial, acompañamiento terapéutico, kinesiología, fonoaudiología y la atención en un centro educativo terapéutico.
No fue lo único, ya que el juez federal avaló, en marzo de 2023, el amparo que había presentado la demandante. Esa sentencia, al igual que la cautelar, fue confirmada por la Sala B de la Cámara Federal de Apelaciones de Mendoza.
A través de su abogado, la mujer también acudió a la Justicia provincial, a la que le pidió que Omint cancele la deuda con los tres profesionales, más intereses, y que se condene civilmente a la prepaga a que la indemnice por daño moral y se le aplique daño punitivo, es decir, una multa civil.
En el Quinto Juzgado Civil, a cargo de Pablo Farina, se le hizo lugar al planteo y se dispuso que la empresa le pague 8 millones de pesos por daño moral y una sanción de 15 millones. En ese entonces, el magistrado entendió que la prepaga, “indefectiblemente y como mínimo, debía otorgar la cobertura del Programa Obligatorio Médico (PMO), que contempla que las prestaciones deben ser cubiertas en forma obligatoria en el 100 por ciento de su costo”.
Por eso, sostuvo que “queda entonces evidenciado que la demandada (Omint) incumplió con las obligaciones legales y contractuales a su cargo, al no proporcionar al niño la cobertura básica del Programa Médico Obligatorio vigente”.
Omint apeló para tratar de revertir el fallo de primera instancia y lo mismo hizo la demandante, aunque para reclamar un aumento de los montos.
En el fallo de la Sala I de la Cámara Civil, el juez Saffe, al confirmar la sentencia en cuanto a la sanción, destacó que, en el caso, “la duración del conflicto se proyecta a lo largo de varios años; existe reincidencia en la conducta lesiva, que llevó a la necesidad de iniciar numerosos procesos de amparo (por parte de la afiliada; se ha visto afectado un derecho fundamental del consumidor, como el derecho a la salud”, y la mujer “se vio obligada a acudir reiteradamente a la vía judicial para obtener las prestaciones básicas”.
Así, resaltó que “las constancias de la causa revelan un proceder especialmente lesivo de los derechos de la consumidora (ni más ni menos que el derecho a la salud), mantenido en el tiempo (conflicto de varios años) y corregido solo tras la intervención judicial (a través de amparos), circunstancia que exige asignar a la sanción un monto que cumpla cabalmente su función preventiva y ejemplificadora”.
Por eso, remarcó que el objetivo es “desalentar la repetición futura de conductas similares. En tal sentido, el monto debe ser suficientemente significativo para disuadir tanto al proveedor sancionado como a otros operadores del mercado, evitando sanciones meramente simbólicas que frustren la finalidad ejemplificadora del instituto”.
De esa forma, estableció la multa civil en 20 canastas básicas total, hogar 3, de acuerdo a la información que publica el INDEC sobre ese punto, según lo determina la Ley de Defensa al Consumidor. Al momento de la elaboración sentencia, la canasta de octubre se encontraba en 1.276.649,24 pesos, por lo que la suma total asciende a 25.532.984 pesos.
Con respecto al daño moral, Saffe destacó que el juez de primera instancia “brindó una fundamentación adecuada y acorde a derecho para sostener la procedencia del rubro” al señalar que lo que vivió la afiliada fue un “padecimiento que excede ampliamente las contingencias propias del funcionamiento ordinario del servicio contratado”.
En ese marco, puso como ejemplo que “se ve corroborado por las constancias del expediente, en la necesidad que tuvo la mujer de promover, con anterioridad al presente reclamo, diversas acciones de amparo ante la Justicia Federal con el objeto de obtener el reconocimiento y goce efectivo de derechos que extrajudicialmente eran desconocidos por la demandada (Omint). Tal comportamiento se muestra objetivamente contrario a los deberes de trato digno e información veraz y suficiente que integran la tutela del consumidor”.
No obstante, señaló que “la suma reconocida en la sentencia resulta, prima facie, insuficiente para compensar de manera proporcional la entidad del padecimiento experimentado”. Así, indicó que “el monto fijado no se corresponde con estándares económicos actuales y que no permitiría, siquiera, acceder a un bien de consumo duradero de mediana importancia, como un vehículo usado en condiciones razonables”. La referencia a ese punto obedece a que el hijo de la afiliada, entre sus problemáticas, enfrenta “dificultades de movilidad”, lo que “constituye un parámetro útil”.
De esa manera, resaltó que “la suma de 12 millones de pesos aparece como una cuantía razonable, proporcionada y respetuosa de la función estrictamente compensatoria del daño moral. Se trata de una suma que permite, por ejemplo, acceder a un automotor usado en buen estado, sin caer en beneficios extraordinarios. Dicha suma no persigue otorgar un enriquecimiento sin causa ni cubrir deseos de consumo de lujo, sino brindar una reparación sustitutiva acorde a la entidad del padecimiento acreditado”.
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